Re: [新聞] 獨家｜癌末男化療住院　保險公司不甩醫

108年有修正醫療險實支的示範條款，直接將保險公司可以徵詢其他醫生意見做為理賠標 準明定在示範條款之內，理由就是如判決書穩定見解所寫，因保險的目的在於集合眾人資 金分散風險，如果恣意理賠不僅破壞對價關係更會損及其他被保人利益，故是否有住院必 要性，非以被保人實際主治醫生判定為限，而是須依照相同專業醫師於相同情形通常會診 斷具有住院之必要性為標準，而這已經是從評議到法院都有穩定的見解。 回到277的舉證責任，通常保險公司會有內部專業顧問醫生判定住院必要性，經內部顧問 醫生判定後如果不需要，保險公司就會拒賠（當然有的公司會尺度比較寬），客戶上評議 之後，評議中心也會案件諮詢三個左右的專業醫生判斷，也非依照被保人醫生所述即認定 。 這尤其在癌症的例子最多，現在很多爭議是癌症的注射在門診就可以完成，但是被保人為 求理賠，請醫生開住院一天來轉嫁給實支，也就是這種案例越來越多，才會變成保險公司 可以諮詢其他醫生做為客觀判斷標準，因此這種進評議多數醫生都表示的確門診即可完成 ，於是被保人敗訴。 現在保險業為因應新的會計準則，加上監理機關的監理，財務跟理賠相當嚴格，監理機關 也開始禁止保險公司未依照契約內容亂賠，因為會危及公司財務穩健，回歸契約本身內容 的理賠趨勢會越來越明顯。 https://i.imgur.com/23I8rNr.jpg ※ 引述《zivking (1864)》之銘言： : ※ 引述《iammortal (willow)》之銘言： : : 感謝前輩Apin大以前的貢獻，小弟在此貢獻一些醫療觀點。 : : 小弟也只能就在住院病房care過的癌症病人做經驗分享。 : : 新聞內理賠函照片原文節錄： : : 「注射後未有腸胃穿孔、出血、...、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少症等 : : 藥物常見副作用症狀」 : : => 大部分這些副作用本來就很少在打完藥當天或隔天發生，症狀控制藥物已經很進 步 : 了 : : 「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解，(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可， : : 無住院之必要性」 : : => 本次爭點，可以吵架的地方就是「一般的」。 : : 以這個病人的化療組合，確實可能門診治療室注射後回家的。 : : 但這要看主治醫師的考量，對於已經有腦轉移的病人， : : 如果病人又很虛弱，我相信大部分醫師還是會收住院化療的。 : : 因為看不到病歷，也不是親手照顧的，這位病人的病況就無從得知了。 : : 至於為何前兩次有賠，這次以後沒賠我也不知道差別在哪裡。 : : 關於住院必要性， : : 上網查詢評議與法院見解，可以大概簡化成 : : 「主治醫師說了算」和「大部分醫師的共識」兩派，目前似乎沒有統一見解。 : 其餘恕刪。 : 有關住院必要性， : 保險人「得否」依其他醫師意見而為判斷是否具有必要性？ : 過去司法實務確實見解分歧， : 學說部分， : 葉啟洲教授於保險法實例演習修訂五版（p.456以下）也採「否定」見解， : 認為： : 1、採肯定說雖有防制保險詐欺功能，但形同推定被保人具有惡意。 : 2、不同醫生或有不同判斷，此判斷差異風險，不應由被保人承擔。 : 3、保險詐欺應以刑事偵查為主，不應以條款不利解釋處理。 : 惟亦肯認，若保險人證明該次住院不合醫療常規或顯不必要時， : 始得拒絕給付保險金。 : 然而臺灣高院104 保上易第 15 號民事判決則是住院必要性判準的分野， : https://i.imgur.com/wC25Hfv.jpg

: 自此逐漸成為司法實務的穩定見解， : 同院110年保險上易字第10號民事判決於此基礎上更進一步指出， : 解釋上固然應該尊重實際治療醫師對「有住院必要」的認定， : 但是該認定也是必須要符合「醫理」。 : https://i.imgur.com/Wixrogk.jpg

: 而臺中分院於108 年保險上易字第 9 號民事判決認為， : https://i.imgur.com/ybaNs11.jpg

: 保險人若以醫師診斷有瑕疵而拒絕保險給付， : 應負舉證責任， : 其實不過是民事訴訟法第277條本文意旨的重申。 : 至於各地方一審法院， : 甚至是評議中心， : 也都穩定採相同見解， : 也就是 : https://i.imgur.com/g8WDuHB.jpg

: https://i.imgur.com/8t1qzmj.jpg

: 幾乎沒再見過見解歧異的裁判， : 有興趣的可以查詢評議書或者判決公開系統。 : 補充： : 花蓮分院105年度保險上易字第1號滿有趣的， : 法院囑託其他醫院鑑定被保人有無住院必要性。 : https://i.imgur.com/nhrpIoe.jpg

: 醫師法第11條： : https://i.imgur.com/p5WDTp4.jpg

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