Re: [新聞] 另一軟件需修補 737-MAX 8「愈揭愈臭」

http://tinyurl.com/y3f7kerr 原文恕刪 看完依航的初步報告後， 以737飛行員的角度來簡略報告一下， 並加上一些個人的想法與註解， 還請先進們多多指正。 文長慎入。 ---------分隔線---------- (01) 離地後不久(50呎RA左右)，左右攻角數值悖離， 左邊攻角數值極短時間內大幅上升至74.5° 而同時右邊只有最大顯示到15.3° 接著隨即有左邊失速警告並且持續到幾乎是最後， 同時還伴隨左邊攻角加熱器警示。 (02) 在400呎RA，機長嘗試去接自動駕駛。 以737來說，失速警告的標準處理程序是要手飛， 而機長選擇要接自動駕駛，代表可能他判斷這失速警告是假訊號。 (因為伴隨了左邊攻角加熱器的警示，以及只有左邊有失速警告) (03) 在A/P運作期間，有Auto Trim Down的情形發生。 這可視為正常，因為A/P運作期間飛機本來就自己會trim， 而此時的動作對pitch trim的影響也是微幅。 (04) 在05:29:55，也就是掛上A/P的33秒後，高度大約1000呎AGL，機長解除了A/P。 此舉可能是因為報告內文有提到，左邊的空速、高度、Pitch Bar都比右邊的低， 而機長觀察到A/P將pitch越飛越低，這樣飛沒什麼在爬升，於是想自己手飛。 (此時是LVL CHG mode，也就是N1=爬升推力，Pitch保持空速) 至此都沒什麼太大問題。 (05) 一解掉A/P以後，MCAS作動，將飛機往下trim了一波9秒。 此舉將pitch trim從4.6移到了2.1，造成飛機停止爬升並些微下降。 "Don't sink"語音警告響起。 (06) 此時DFDR數據可以看到，隨著飛機往下trim的這9秒間， 機長為了維持pitch跟高度，往後帶桿的力道不斷增加。 (07) 在這向下trim的9秒之後，機長有嘗試使用yoke上的手動電trim將飛機往上trim， 但是只使用了約3秒，讓pitch trim從2.1回到了2.4，有效果但不夠。 此時yoke上的向後力道雖然有因為向上trim而減緩，但依然持續施加中。 (08) 向上trim完約5秒後，MCAS又作動，這次往下trim了約6秒， 將pitch trim移到了0.4。 機長往後帶桿的力道也又隨之增加。 (09) 在這之後機長往上trim了一波約11秒，讓trim從0.4回到了2.3，但依然不夠。 往後帶桿的力道一樣有減緩，但依然持續施加中，並一路持續到了最後。 這邊是令人不解的地方。 在訓練時，教官就教我們， 先用桿子飛飛機， 把飛機擺到你要的姿態， 用trim來釋放施加在桿子上的力量， 讓飛機in trim。 這邊機長有嘗試去tirm飛機， 但是沒有trim到力量可以放鬆， 照理說應該要繼續trim才對。 第二次trim了11秒，有成功把trim擺回2.3， 代表繼續trim的話， 應該有機會讓trim回到5附近都是沒問題的， 但是不知道為何機長卻沒有選擇這樣做。 (10) 此時，副機長建議切掉Stabilizer Trim Cutout Switches，機長同意， 於是他們切了switches。 這代表副機長可能有認知到可能是Runaway Stabilizer。 標準處理程序是： 抓好桿子 -> 手飛 -> 如果持續發生，則切掉STAB Trim Cutout Switches -> 如果持續發生，則用手緊抓住Trim Wheel 此時機長已經在手飛， 所以雖然機長沒有call checklist， 但副機長直接跳到了程序的第三動， 嘗試切掉電門看能否阻止runaway。 (11) 切完以後，飛機的自動向下trim命令有發出，但是pitch trim沒有發生改變， 報告指出是因為STAB Trim Cutout Switches已被切掉的關係。 代表切掉以後，是可以阻止runaway，也可以阻止MCAS的。 至少，就算系統自己發了命令，也不會動到pitch trim的位置。 (12) 在接下來的約兩分半(5:40:42 ~ 5:43:11)內，Pitch Trim緩緩從2.3移動到2.1， 而空速也增加到VMO，之後超速警報響起直到最後。 (13) 在這過程中，機長要求副機長一起向後拉桿。 而直到最後為止，確實有數次記錄到兩邊同時拉桿。 (14) 機長問副機長trim能不能用， 副機長說trim不能用了，問說要不要手trim試試？機長說好。 然而嘗試了約8秒之後，副機長說trim不能用。 這邊可能是因為空速太高的關係， 導致操控面上負載太大，所以轉不動。 然而切掉電門前飛機本來就沒有in trim， 所以只好一直不停往後拉桿， 也正如前面提到， 往後拉桿的力量一直持續施加到了最後。 (15) 在5:43:11，記錄結束前約32秒，有記錄到手動電trim往上trim了兩次， 合計約3秒，將pitch trim從2.1移到了2.3。 (16) 跟前面雷同，往上trim完約5秒後，MCAS作動， 往下trim了5秒將pitch trim擺到了1.0的位置。 此時飛機開始往下，兩邊桿子有同時持續往後帶， 但飛機持續向下，最後pitch到了-40° 代表這邊可能因為手trim轉不動， 他們又嘗試把電門切回去， 想要用手動電trim。 可以看到確實有效果，但不夠， 然後MCAS又作動了。 -------分隔線-------- 其實最想知道的地方還是， 為什麼機長不持續使用手動電trim來釋放桿子上的力量。 在cutout前的兩次嘗試， 都明顯有作用的情況下， 為什麼不持續使用，將pitch trim擺回，讓飛機in trim。 如果是手動電trim用一用會失效，(沒有相關數據或說明有此現象) 那麼走Runaway STAB， 至少可以阻止MCAS繼續將飛機往下trim。 然後，整個Runaway的程序裡面沒有提到說可以將cutout switches接回， 即使他們沒拿書出來看，不知道可不可以接回， 單就Memory item來說，也沒說可以接回， 那他們為什麼要選擇接回？ 再退一步來說， 如果切掉以後，發現沒有再自動往下trim了， 那至少是不是就先不要接回呢。 這裡並不是要怪罪機組人員， 在地上看別人總是比較簡單， 即使把我擺在那個情況， 我也不能保證我能做出適當的動作， 而只是想知道，為什麼在那個當下， 會沒做出讓飛機in trim這個飛行員本能的動作。 又，都cutout了， 為什麼沒有繼續擺著， 而是選擇接回去？ 如果這些地方都能做出也許是正確的選擇， 是不是就能避免這次事故了呢。 這些令人不解的地方也是每次事故的重點。 以開車舉例。 如果今天前面十字路口，有個紅綠燈，設計不良， 一直紅綠紅綠交錯跳著閃， 然後此時有一位駕駛， 就這樣以一樣的速度往前開過， 結果出了車禍。 檢討起來，可能有人會說， 「啊就是那個紅綠燈設計不良啊，還有什麼好說的！」 可能也會有人說， 「是不是也許駕駛看到那紅綠燈怪怪的， 放慢點停下來看一下，就可以不出車禍了呢？」 「ZZZZ, 明顯那個紅綠燈設計的問題，這樣也護航護得下去哦！ 沒有設計不良的話，還需要那位駕駛放慢車速去看一看嗎！？」 一件事故發生， 通常都不會是單一原因， 能釐清每個環節是哪裡出了問題， 加以改善修正，避免未來重複發生， 這才是我們追求的目標， 而不是抓戰犯，pointing finger。 以本次來說， 波音的設計有問題， 但也許飛行員是有機會救出來的。 站在避免未來再發生同樣空難的角度來說， 為什麼波音會弄出這樣的設計上市， 為什麼飛行員有機會卻沒成功， 是不是從哪裡可以補強， 系統面，程序面，法規面， 這些都是我們關心的， 而不是單一去怪罪波音， 就可以了事結案的。 -- ◣ ◢╲＿ ◥ ◣██◣█◣█◣█◢█◢ ψ raepopo █ ◢████◣ ◢ ◣ ╲ ◥██◣◤ ◥◢██◤ ◢ ◤ ◢█◤◥◤██ ─ ─ ╲ ◣ ◥◥◥◤ ◥◤◤◤ ◢◥██ ◤＝ ＝◤◤ ˇ﹀﹀ˇ ╲ ◣◥██ ██◤◢ ☆＝ ||◥ ◣◆ ─ ◤ ┐ ┌ ╱ ◥██◥ ◤██◤ ●< ◢ │ ◣ ◢ ◣╱ 喂!那是我家耶!? █\ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.133.119.64 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1554798303.A.77F.html