Re: [討論] 腦傷輸液應該怎麼給

※ 引述《oreobala (巴勒oreo)》之銘言： : 各位大大好 小的不才 幾個問題懇請解惑 : 29歲女性 在家昏倒E1VEM1 OU Pupil 7.0- : 診斷APL導致自發ICH 無法開刀 : 入急診8小時尿量800 入MI兩小時尿量800 : WBC 224800 BLAST 88% PLT 52000 Hb5.8. fibrinogen low : Brain CT Left frontal lobe ICH with edematous parenchymal change, Midline shift : NG Coffe Ground 4+ 簡單說就是一個 1. APL with DIC 2. major ICH with IICP 3. stress ulcer with GI bleeding 你遇到的是非常典型的個案 只能說病人的運氣不好 你沒有機會救到他 這個時間點給ATRA已經沒用了 : 處置如下 : 1. NS+KCL 10meq run 80ml/hr : 2. NPO : 3. mannitol 60mg Q6H : 4. 每小時以NS Challenge尿量一半 : 5. Q8H F/U Hb.Hct.PLT. : 6. Q8H blood transfusion LP-pRBC 2U. FFP 4U. PH 1U. : 第16小時尿量開始減少 : 第19小時I/O positive NPO時間過久 點滴改pure D5W 60ml/hr ^^^^^^^^^^^^^^^^ 病人ICH可能最終還是會死 只是不要避免iatrogenic再推病人一把 : 第23小時BP down 6x/3x HR 70~90 NS Challenge total 1000ml 最好僅維持7x/4x 點滴改p : ure HS 60ml/hr dopamime.levophed直接上限 : 第27小時HR up 110~120 BP down 6x/3x Na156 HS Challenge 500 血壓一樣 改challenge : voluven 500ml 血壓上升至7x/4x 除了NS以外其他都是低鈉溶液 請問病人 I/O ? 可能已腦死開始血壓下降 或是合併尿崩或SIADH 你的快速輸液目標應該是為了補充intravascular volume 而不應該是為了hypernatremia 就你描述的情境來判斷 這時候可能因IICP快GG了所以血壓下降 掐什麼水都是沒用的 給升壓劑可能還能爭取一點時間 : 第39小時病人expired : 被crticise給D5W 我其實不太懂為什麼不能給D5W 學姐理由是Dextrose這類糖分點滴是高滲 : 透壓溶液 會增加病人腦腫情形 但就算BBB對dextrose是無上限的過濾膜 組織(腦組織)對de : xtrose的攝取並非無上限 既然並非無上限攝取為何需要限制給予 學姊講反了 D5W等同於free water是低張溶液 ICH急性期要降腦壓 簡單說就是用高張輸液 (mannitol或3% saline) 把腦腫的水分移到血中帶走 如果你是因為NPO想給含糖點滴 等張溶液加糖 (比如N/S + D50W) 應該是比較沒爭議的替代方案 : 第二個問題是 若論滲透壓高低 NS是高張溶液 HS是低張溶液 D5S是高張溶液 應該也都不適 : 合給予 D5W才是等張溶液 你對輸液的認知有些是錯的 你所謂等張低張高張溶液的定義，是「打進去身體前」 重點在於「滲透壓」過高的的溶液，無法從周邊靜脈給予 所以較精確說法是等滲(iso-osmolar)高滲低滲溶液 誰是等滲溶液呢？ 比如NS(所以你搞錯了)，正式名字叫 isotonic saline，但高鈉高氯 (155 mmol/L) 比如D5W(但打進身體後就不是了，後面會講) 誰是高滲溶液呢？ 比如D50W 比如D5S(5% dextrose + isotonic saline) 請注意如果是泡在HS或更低的含鈉溶液就不是高滲 但是打進身體後就不同了 我們算effective osmo是算「維持在血液中」的鈉、糖、尿素 用「血糖」「BUN」來計算才合理 如果將糖分、尿素打進血中，會被細胞利用(前者)或是自由進出細胞(後者) 當然就不算數，所以「等滲未必等於等張」 而NS的滲透壓來自鈉，所以沒有此問題，所以它既是等滲也是等張溶液 只有含糖的溶液，打進身體後立刻變成「低張溶液：free water」 當然不能拿來作為腦傷、腦出血患者的輸液，因為腦會更腫 你該選擇的，是「含鈉又含糖」的點滴 因為糖分被吸收後，剩下的鈉能讓輸液留在血中 而不是全灌進腦子裡讓它更腫 所以 NS + D50W 是一種常見的替代方案 腎臟不好的患者無法使用mannitol的時候 會用 3% saline 來取代 : 第三個問題是 若論營養 不選D5W 不選腸道營養 還能選什麼? 不論TPN或Smofkabiven.Bfli : ud等都和glucose 這不是和滴注D5W一樣是直接給glucose嗎？學姐後來說可以改D50W 3amp : prn 但這個也是高張溶液耶 而且還是glucose 另外也考慮D50W 3amp prn對於重症病人而言 : 營養應該非常不足 如果選lipofundin感覺也不ok FA代謝產生酮體會更酸 完全沒想法QQ 學姊選擇D50W 3 amp prn 算是一種折衷 學姊的重點可能在於：她沒有很想持續給D50W 因為D50W只有在打進身體的那一瞬間是高張溶液 進入身體後糖分被吸收也是free water 有時會看到洗腎患者洗到一半掉血壓會被IV push D50W 我也會這樣做，但那畢竟是治標而沒有治本 如果作為腦傷患者持續性的輸液，是行不通的 然而就如同你說的一天才給幾隻D50W熱量夠嗎？ 你的文中只有描述NG coffee ground 4+ 如果已知是stress ulcer且經過輸血/PPI後沒有持續出血跡象 應該還是early enteral feeding才是正解 急性期只要有灌食就可以，在48-72小時內逐漸提升熱量 這跟peptic ulcer有明確出血點需要NPO是不一樣的狀況 : 第四個問題是 若膠體溶液可有效expand volume 為什麼不直接選擇膠體溶液作第一線chall : enge液體？ 這是crystalloid跟colloid在fluid resuscitation角色的爭論 你的直覺說得通，但實證醫學會告訴你無差別 而且colloid有效的前提是患者有足夠的extravascular water可以拉進血中 如果身體乾到不行，給colloid是沒有意義的 : 第五個問題是 MAP不足無法維持腦灌流.且無尿的病人是否可以一直FLUID EXPAND? 為何神 : 內喜歡keep I/O Positive 0~1000 I/O positive 0-1000 是讓患者I/O balance 不要positive太多讓已經缺氧的腦腫起來 也不要negative太多讓腦灌流不足 這是處理急性腦「缺血」的原則 你應該知道 I/O balance是 +500吧？ 但人又不是機器怎麼可能這麼精確剛剛好 +500 你們家的神內有這條常規醫囑 意思是從 balance 基準點算起加減500都可以續觀 人生不要太計較 : 第六個問題是 MAP不足無法維持腦灌流壓的還是要給mannitol降腦壓嗎？manitol是強效利 : 尿劑 為什麼只常在腦傷病人看到？在一般水腫或尿少病人卻很少看到 : 總而言之 我覺得這個case就是腦袋不行了 以純理論而言我傾向直接安寧 不過做了這些處 : 置是政治事件 病人太年輕 惡化又太快 家屬要在48小時內完成告別 時間短到我覺得難以啟 : 齒 「做了這些處置是政治事件」 => why？ 明確告知家屬腦壓太高沒希望了 家屬如果不肯放棄那就只好暫時撐著 或是因為出了什麼糾紛連醫療團隊都不敢放棄 這樣才是你說的政治事件 從文章看不出有沒有明確告知(而且你說難以啟齒) 然後主治醫師的態度為何？ 詳細解釋後家屬的態度為何？ 告知壞消息是需要勇氣沒錯 所以有人說醫生比病人更害怕死亡 ---------------------------------------------- 面對這麼急重症的患者 的確需要知識與勇氣面對 希望這個case可以讓你學到很多 下一次處理相同的case會更有把握！ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 140.116.253.186 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1553233643.A.BC1.html