※ 本文轉寄自 ptt.cc, 文章原始頁面
看板Insurance
標題

[理賠] 實支實付 有就診紀錄不理賠

時間
最新2023-06-06 12:52:00
留言21則留言,4人參與討論
推噓3 ( 3018 )
一直有在健身 大約投保半年前 肩部疼痛 投保3個月前就醫檢查 照x光是肌腱炎 治療方式吃藥休息 之後持續疼痛 且有加劇 投保約半年後再次就醫 有換醫院 照核磁共振結果是關節唇斷裂 要開刀才能根治 因為開刀要殘廢好幾個月 小孩剛要出生 所以又過了七八個月才確定手術 中壽實支實付表示 因為投保前有同同部位就診記錄 所以不理賠 但是當時診斷不出是軟骨斷裂 也完全不知道需要開刀 以為只是一般痠痛 投保後患部越來越不舒服 才診斷出需要開刀 這樣實支是否應該理賠呢? 應該申訴嗎 (業務感覺很菜什麼都不知道 只好來發問) ---- Sent from BePTT on my iPhone 11 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 119.77.180.156 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1685942353.A.2A1.html

21 則留言

dopeyaeen, 1F
如果可以證明之前疾病與本次疾病無相關,那就可以申請

dopeyaeen, 2F
理賠囉!但是有前因後果那當然無法理賠

dopeyaeen, 3F
此外,依照你文字敘述保險公司會判斷,可能你一開始就

dopeyaeen, 4F
有這個疾病,第一家醫院沒有用核磁共振幫你做檢查,所

dopeyaeen, 5F
以只是以為單純發炎

BoyceChu, 6F
保險公司這樣想很正常的,你這邊要舉證無因果關係

zivking, 7F
是怎樣搞到關節唇破裂?側平舉還是飛鳥?

zivking, 8F
肌肉跟軟組織都需要核磁共振才看得到,X光是看骨頭的
當事人說是原本肩膀就有不適 看診醫生只讓他吃藥 後來有日漸疼痛 某次動作時突然又沒力 器材掉下來 又受傷一次(? 不知道這樣算不算帶傷投保 或有因果關係嗎
※ 編輯: littlemimy (119.77.180.156 臺灣), 06/05/2023 21:58:26

zivking, 9F
投保前三個月就診,同一部位,很難說不算保前疾病

zivking, 10F
而且健康保險屬於未來保險,就算被保人善意不知已罹患疾

zivking, 11F
病,依保險法127條,保險公司不負擔保險責任

zivking, 12F
而司法實務採「被保人明知疾病說」,此說認為,疾病有外

zivking, 13F
表可見徵象,客觀上被保人無法諉為不知,方為保險法第127

zivking, 14F
條所稱「被保險人已在疾病…情況中」

zivking, 15F
然而本件被保人投保前3個月已因肩部疼痛就診服藥治療,

zivking, 16F
不論採上述何種見解,都難說肩部疾病不是投保前即已存在

zivking, 17F
,所以保險公司應不用負擔保險責任,這跟因果關係完全無

zivking, 18F

meteor1109, 19F
同部位沒有細部追蹤很難舉證,何況投保當下其實就要告

meteor1109, 20F
知,或許結局就不一樣

meteor1109, 21F
難道業務是心存僥倖怕不過件嗎