[心得] 傷科解內科、談中西醫臨床核心思路差異2

其實這篇的全名應該是 疾病診斷與臨床表現、傷科解內科、談中西醫臨床核心思路差異＜二＞ 第一篇 則是本板 #1SL2OyEs 改寫，題目是 病名醫學、症候群醫學、與中西醫臨床核心思路差異＜一＞ 此篇的起心動念在板友喜歡提到的一個概念， 好的傷科師傅能夠在處裡傷科的同時，治療內科疾病。 (有趣的是，這裡的內科疾病通常都是西醫診斷) 在進入正文前，我必須要重複在核心思路差異＜一＞中提到一個重要的延續觀念－ 臨床上疾病的症狀表現與疾病本身的診斷與嚴重度連結並不絕對， 現實不適的改善與疾病病程的阻止甚至逆轉可以毫無關聯。 中醫其實明白這件事，但限於對「定義疾病(Disease)」的觀察手段缺乏， 許多臨床醫師僅能改以熟悉的症候群(Syndrome)表現差異去評估療效； 但不巧的是這些症候群，柴胡證、太陽病、陽明經病等，定義非常倚賴臨床者個人觀察， 能被同為臨床工作者重複驗證的比例，相對上沒有現代醫學的病名診斷來的高。 因此我在上篇曾經總結，現代醫學的命脈在於診斷，而中醫的命脈在於療效。 這句話的換句話說，是現代醫學看待疾病時，重點在於確立診斷， 診斷投與標準治療後的各種不同表現？並不是現代醫學著重的部分。 而中醫在看待症候群時，重點在於給藥之後患者的個人感受， 感受好了，那麼疾病的可能預後與相關併發症呢？並不是中醫著重的部分。 我講這段話可能很多人不會喜歡，但後面我會回來解釋這段話的用意。 ※ 接著我要講一件真實案例，可能在中醫界大家會稱為醫案 治療者與描述者是我的傷科長輩，同一人。 患者中年女性，臨診主訴胸悶吸不到氣，最近很常發生，問位置，摸左胸前。 西醫診斷為心絞痛。 對於這個病史身受現代醫學訓練者的我當然可以揪出很多該問沒問， 包含了症狀典型嗎？誘發因緩解因？有沒有用過藥？風險因子如何？ 我問這些問題最主要的用意是－ －我想要知道這到底像不像患者所說的，症狀是因為心絞痛引發的。 行文至此大家有沒有驚覺一個不對的地方？ 為什麼現代醫學診斷心絞痛(Disease)要問症候群(Syndrome)？ 我們不做醫學討論，故直接引 wiki 吧。 「心絞痛又稱為狹心症，是心肌缺血引起的胸痛，一般是由冠狀動脈阻塞或痙攣所導致 心絞痛的感受程度與心肌缺氧的嚴重程度關連不大，也就是說，嚴重的疼痛不一定是 心臟病突發；而心臟病突發可能也不會有胸痛的現象。心肌缺乏血液供應時，患者會 感到胸前有壓迫感。一般人常用疼痛的大小評估心絞痛的嚴重度，然而疼痛和心肌缺 氧的程度並沒有直接相關。也就是說，嚴重的疼痛不一定是心臟病突發； 而心臟病突發可能也不會有胸痛的現象。」 是的，心絞痛，是個用症候群去診斷的疾病，並沒有對應的血液學檢驗， 我們不會因為診斷穩定心絞痛就直接給予進階的運動測試、藥物誘發測試、 電腦斷層核子醫學檢查甚至心導管檢查。 且這個患者的診斷是在那裡診斷的呢？是不是 over-diagnosis？ 會不會其實誘發緩解因都對不起來？ 我們並沒有在病史詢問很明白地去分析， 這其實非戰之罪，因為我家長輩臨床診務繁忙， 哪跟住院醫師一樣這麼多時間去問。 接著故事就很中醫醫案了，診斷胸椎旋轉錯位，硬傷科鐵板燒啪擦，胸悶吸不到氣 馬上緩解，接著連續回診治療數次，發作頻次大幅下降，最後治癒心絞痛， 傷科解內科，完成。 我絕對相信長輩的診斷與治療是真實的，患者也因此擺脫了症狀， 但留下了一個非常嚴重的問題－－心絞痛被傷科治癒了。 在說明為什麼這是個嚴重問題之前，這件事情要我說，現代醫學的鍋比較大。 這件事的核心問題，是患者主訴可以被兩件事情解釋：胸椎旋轉錯位、或者心絞痛。 結構醫學並非現代醫師訓練當中的主流，因此現代醫師在下診斷的時候 會把這件事情放在腦中的比例可以說是很低。 因此診斷心絞痛的患者被確立診斷後現代醫學醫師並不會去想到 有沒有可能是胸椎的結構問題？ 在脊醫學論述中，胸椎錯位可使交感神經節前纖維受壓而功能低下， 在副交感神經相對興奮下，冠狀動脈可發生痙攣性收縮引起心絞痛發作。 我家長輩有受過脊醫學的訓練，知道這件事情，因此在聽到這樣的主訴時 去循頸胸椎關節是他的例行檢查，而發現病灶並處置後得到了好的結果。 但他並沒有繼續去追問該患者是否暴露在真正心絞痛－－冠狀動脈疾病造成的風險之下。 患者有高血壓糖尿病嗎？有好好控制嗎？有抽菸嗎？ 有控制低密度脂蛋白膽固醇嗎？該控制體重嗎？有叫他要好好運動嗎？ 又，從此患者認為心絞痛的症狀可傷科解內科，是一個脊醫學範疇的結構問題， 因此遇到此類病友，並不是第一個推薦心臟科，而是中醫傷科。 但諸位皆知，頸胸椎疾病可以說是文明病了！ 比例何其多，這些心絞痛患者，誰敢說裡面真的沒有動脈斑塊硬化的問題？ 全部經過傷科調整了這麼多療程，我相信絕大多數都可以得到症狀的緩解， 但冠狀動脈斑塊恐怖的並不是症狀，而是血管阻塞的比例！ 治療將症狀完全 mask 掉而忽略了後續風險因子的調整，對患者真的是好事嗎？ ※ 我們重新檢討這個故事吧。 現代醫學的命脈在診斷，但結構醫學的部分不是現代醫學訓練的主軸， 因此在診斷心絞痛後，給予的症狀治療藥物基本上會有一定的比例並不對症 (如此案例結構因素占比高的患者)。 中醫的命脈在療效，傷科解內科處理完畢，但並沒有對於心絞痛與其後冠狀動脈疾病 風險的認知，因此反而容易使患者偏離現代醫學對此疾病的保護效果， 忽略掉控制風險，對患者長期預後沒有幫助。 而若我們把這種傷科解內科醫案給推廣出去， 大家遇到疑似心絞痛的症狀通通來傷科解內科，會發生什麼事情？ 可以預期的到，會有一個族群(結構因素占比高的患者)獲得直接利益， 而犧牲掉另外一個族群(心血管風險因子並不低的患者)。 那麼我們下個問題就很合理了，請問心血管風險因子不低的患者，占比高還是低呢？ 高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸、體重控制不良、運動習慣不佳，占比高還是低呢？ ※ 這件所謂的醫案對患者的意義，與對醫師的意義是完全不同的。 因為醫師需要整合現有資訊、來提供給有認知落差的患者族群； 就算是摸象，他也要摸得比患者要更多更廣。 在「族群」「風險」與「患者需求」之間他必須要有一定的平衡認知。 這也是我在中醫板嘗試表達：醫者與患者對疾病與治療結果的連結是不一樣的； 「高手要能傷科解內科、某某疾病可以用傷科手段治療」這種話， 醫師與患者必須要站在完全不同的角度去評估看待。 ※ 人類對疾病的認知是如此渺小而疾病是如此巨大， 每一個醫師看待疾病都如同面對一頭巨象。 老經驗的醫師可以利用模式經驗去縮短摸索時間、將巨象歸類到某一個族群去理解、 經驗淺的醫師則可以依靠流程圖去一個一個列入排除，同時建立起自己的模式經驗； 而到目前為止，沒有人的模式經驗是最佳化的。 如同上述故事所告訴我們的，中醫的模式經驗可以在被下定某一診斷之「後」 找到另外一個模型去解決巨象、但解決了巨象後， 現代醫學對於疾病認知以及後續的風險排除有更好的掌握度， 且依據大數法則，這種風險控制對整體人類而言是往健康的方向走的。 當然這是因為今天的例子是心血管疾病，但放到許多需要長期控制的慢性疾病來看， 這樣兩者特性仍然分別存在－ －中醫著重在症狀的處理而對於長期預後沒有足夠良好的觀察研究、 而現代醫學對於同疾病不同表現仍有繼續細緻化的很長一段路要走。 至於這為什麼跟大家所認知的「西醫治標、中醫治本」這個觀念完全不同呢？ 這就是另外的故事了，哪天有興致再談吧。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 223.139.110.115 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/ChineseMed/M.1558446483.A.5CE.html